Laukelius pažymėtus žvaigždute (*) pirvaloma užpildyti
Paciento asmens duomenys
 *
 *
 *
 *
Paciento gydymo duomenys
 *
 *
 *
 *
Slaugos poreikiai
 *
 *
 *
 *
Kontaktiniai duomenys
 *
 *
 *